後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書

後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書（PDF：90KB）

一部負担金の割合が３割で、世帯の後期高齢者医療の被保険者全員が住民税課税所得額６９０万円未満の人は、申請書を下記受付窓口に提出すると「限度額適用認定証」が交付されます。「限度額適用認定証」を医療機関等の窓口で提示することにより、同一月に同一医療機関の窓口で支払う自己負担限度額が所得区分に応じた額に減額されます。

A4

不要

市役所本庁舎2階9番窓口 長寿医療課後期高齢者保険係
あかし総合窓口（パピオスあかし6階）、大久保・魚住・二見の各市民センター

本人または同居親族が市役所に来庁し、来庁者の公的機関が発行した顔写真付きの身分証明書（運転免許証、パスポート、個人番号カードなど）または健康保険証により身分確認ができる場合は、窓口交付ができます。市役所以外の受付窓口での申請や身元確認ができない場合は、後日郵送により交付します。また、郵送での申請を希望される方は申請書等を印刷し送付ください。メールでの受付はできません。