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更新日:2024年1月23日
請求書(ワード:37KB) 請求書記入例(PDF:131KB)
明細書(ワード:51KB) 明細書記入例(PDF:153KB)
実績記録票(ワード:81KB) 実績記録票記入例(PDF:183KB)
請求書(ワード:38KB) 請求書記入例(PDF:136KB)
明細書(ワード:52KB) 明細書記入例(PDF:82KB)
実績記録票(ワード:80KB) 実績記録票記入例(PDF:143KB)
請求書(ワード:38KB) 請求書記入例(PDF:133KB)
明細書(ワード:52KB) 明細書記入例(PDF:92KB)
実績記録票(ワード:44KB) 実績記録票記入例(PDF:144KB)
請求書(ワード:38KB) 請求書記入例(PDF:135KB)
明細書(ワード:53KB) 明細書記入例(PDF:85KB)
実績記録票(ワード:80KB) 実績記録票記入例(PDF:174KB)
※身体障害児用
請求書(ワード:38KB) 請求書記入例(PDF:135KB)
明細書(ワード:62KB) 明細書記入例(PDF:190KB)
実績記録票(ワード:79KB) 実績記録票記入例(PDF:241KB)
請求書(ワード:38KB) 請求書記入例(PDF:135KB)
明細書(ワード:57KB) 明細書記入例(PDF:103KB)
実績記録票(ワード:71KB) 実績記録票記入例(PDF:153KB)
サービス提供月の翌月10日までにご請求ください(必着)。請求月の翌々月支払となります。
サービス提供月の翌月10日までにご請求ください(必着)。請求月の翌月支払となります。
・請求書の住所・名称・代表者名等は、必ず事業所申請及び債権者登録申請と同じ内容で正確に記入し、押印を忘れないようにしてください。請求元情報に変更がある場合は、必ず事前に変更届・債権者登録申請書を提出した上で請求してください。
・実績記録票については、必ずサービス提供ごとに利用者およびサービス提供者のサイン(または押印)が必要です。令和3年5月分より各事業の実績記録票の「サービス提供者印」を廃止、「利用者確認印」を「利用者確認欄」に改めました。
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