ここから本文です。

更新日:2024年1月23日

《地域生活支援事業》 請求・その他

申請様式

移動支援 

 請求書(ワード:37KB)     請求書記入例(PDF:131KB)

 明細書(ワード:51KB)     明細書記入例(PDF:153KB)

 実績記録票(ワード:81KB)  実績記録票記入例(PDF:183KB)

  契約内容報告書(エクセル:19KB)

重度障害者入院時コミュニケーション支援

 請求書(ワード:38KB)     請求書記入例(PDF:136KB)

 明細書(ワード:52KB)     明細書記入例(PDF:82KB)

 実績記録票(ワード:80KB)  実績記録票記入例(PDF:143KB)

  契約内容報告書(エクセル:19KB)

訪問入浴サービス

 請求書(ワード:38KB)     請求書記入例(PDF:133KB)

 明細書(ワード:52KB)     明細書記入例(PDF:92KB)

 実績記録票(ワード:44KB)  実績記録票記入例(PDF:144KB)

  契約内容報告書(エクセル:19KB)

障害児タイムケア

 請求書(ワード:38KB)     請求書記入例(PDF:135KB)

 明細書(ワード:53KB)     明細書記入例(PDF:85KB)

 実績記録票(ワード:80KB)    実績記録票記入例(PDF:174KB)

 ※身体障害児用

    請求書(ワード:38KB)            請求書記入例(PDF:135KB)

 明細書(ワード:62KB)     明細書記入例(PDF:190KB)

 実績記録票(ワード:79KB)   実績記録票記入例(PDF:241KB)

 契約内容報告書(エクセル:55KB)

日帰りショートステイ

 請求書(ワード:38KB)     請求書記入例(PDF:135KB)

 明細書(ワード:57KB)     明細書記入例(PDF:103KB)

 実績記録票(ワード:71KB)  実績記録票記入例(PDF:153KB)

 契約内容報告書(エクセル:19KB)

 

共通・その他

 サービスコード・単価表(エクセル:63KB)

 債権者登録申請書(ワード:56KB)

請求の流れ

移動支援

 サービス提供月の翌月10日までにご請求ください(必着)。請求月の翌々月支払となります。

移動支援以外

  サービス提供月の翌月10日までにご請求ください(必着)。請求月の翌月支払となります。

請求処理についての諸注意

  ・請求書の住所・名称・代表者名等は、必ず事業所申請及び債権者登録申請と同じ内容で正確に記入し、押印を忘れないようにしてください。請求元情報に変更がある場合は、必ず事前に変更届・債権者登録申請書を提出した上で請求してください。

 ・実績記録票については、必ずサービス提供ごとに利用者およびサービス提供者のサイン(または押印)が必要です。令和3年5月分より各事業の実績記録票の「サービス提供者印」を廃止、「利用者確認印」を「利用者確認欄」に改めました。

 

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

明石市福祉局障害福祉課

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-1344

ファックス:078-918-5244