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更新日：2024年4月1日
明石市高齢者肺炎球菌ワクチン再接種費用助成金交付申請書兼請求書
申請書の内容
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詳細 |
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申請書（様式）名 |
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申請書（様式）の説明 |
基礎疾患等で肺炎による重症化のリスクが高い方が、肺炎球菌ワクチンの再接種を受ける場合に要する費用の助成を受ける場合にご使用いただく申請書です。 詳しい説明及び記入例は、下記をご確認ください。 |
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申請書（様式）サイズ |
A4 |
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受付窓口 |
保健予防課（あかし保健所4階） |
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留意事項 |
再接種の必要性について主治医にご相談いただき、全額自己負担で接種後、以下の1～3の書類を保健予防課へ郵送または窓口でご提出ください。 1.明石市高齢者肺炎球菌ワクチン再接種費用助成金交付申請書兼請求書 ※生活保護世帯、市民税非課税世帯の方は、課税状況等の確認同意欄に署名してください。署名のない場合は、市民税課税世帯の方の助成金額となります。 ※「医師記入欄」の記載がない場合は受付できません。 2.予防接種に係る医療機関発行の領収書の原本 3.予防接種を受けたことを証明する書類（予診票、予防接種済証明書等）の写し |
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