乳幼児等予防接種報告書兼委託料請求書（神戸市医師会契約医療機関用）

 【接種日が2023年4月（2023年4月版）】 

• 2023年4月乳幼児等予防接種報告書兼委託料請求書（PDF：188KB）
• 2023年4月乳幼児等予防接種報告書兼委託料請求書（エクセル：56KB）

【接種日が2023年5月から10月まで（2023年度5月～10月版）】

• 2023年度（5月～10月）乳幼児等予防接種報告書兼委託料請求書（PDF：188KB）
• 2023年度（5月～10月）乳幼児等予防接種報告書兼委託料請求書（エクセル：56KB）

【接種日が2023年11月から（2023年度11月～3月版）】

• 2023年度（11月～3月）乳幼児等予防接種報告書兼委託料請求書（PDF：188KB）
• 2023年度（11月～3月）乳幼児等予防接種報告書兼委託料請求書（エクセル：56KB）

【接種日が2024年4月から（2024年度版）】

• 2024年度乳幼児等予防接種報告書兼委託料請求書（PDF：189KB）
• 2024年度乳幼児等予防接種報告書兼委託料請求書（エクセル：57KB）

神戸市医師会の契約医療機関が、明石市民に対し実施した予防接種の報告及び委託料の請求に使用します。（乳幼児等用）

A4

年度ごとに委託料単価が変更されるため、この様式は、接種日が該当年度内の場合のみ利用できます。

1カ月分の予防接種券を添付し、月末締め翌月10日までに、こども健康センターへ提出してください。なお、予診の結果、接種を見合わせた場合は予診票原本を添付してください。