乳幼児等予防接種実施依頼書交付申請書

1. 広域的予防接種申込書（PDF：399KB）
2. 小児予防接種推進医療機関における予防接種についての申請書（PDF：167KB）
3. 予防接種実施依頼書交付申請書（PDF：386KB）

明石市指定医療機関以外で接種を受ける場合の申請書です。

1. 兵庫県内の広域的予防接種参加医療機関で接種を受ようとする場合は「広域的予防接種申込書」（※）
2. 基礎疾患等のため兵庫県立こども病院で接種を受けようとする場合は「小児予防接種推進医療機関における予防接種についての申請書」
3. 1、2以外の医療機関で接種を受けようとする場合は「予防接種実施依頼書交付申請書」

申請書を印刷し、消えないボールペンにて必要事項をご記入のうえ、母子健康手帳の予防接種の記録の写し（白紙のページも含む）を添付して、必ず接種の前に郵送または受付窓口にてお手続きください。

※広域的予防接種とは、兵庫県内の指定医療機関で、定期接種を受けることができる制度です。広域的予防接種に参加する指定医療機関については、接種する医療機関もしくは下記の受付窓口へお問い合わせください。

A4

無料

こども健康センター（お急ぎの場合は、窓口にてお手続きください）

予防接種に要する費用について

1、2の医療機関で接種を受ける場合：無料で接種できます

3の医療機関で接種を受ける場合：いったんは全額自己負担となります。ただし、予防接種を受けた日の属する年度の末日から起算して6週間以内に、上記の受付窓口で還付手続き（下記書類等が必要）を行うことで、明石市の定める金額を上限に払い戻しができます。詳しくは、上記の受付窓口までお問い合わせください。

• 予防接種に係る医療機関発行の領収書の原本
• 予防接種を受けたことを証明する書類（母子健康手帳の接種記録、予診票、予防接種済証明書のいずれか）の写し
• 振込口座のわかるもの（通帳など）
• 印鑑（スタンプ印は不可）