更新日：2024年7月5日

在宅医療・介護連携推進の取組

　高齢者が、医療や介護が必要になっても、住み慣れた地域で暮らし続けられるよう、また、人生の最期まで自分らしい生活を送ることができるよう、在宅医療と介護を一体的に提供するため、医療・介護関係者の多職種協働・連携に向けた取組を行っています。

　１．地域の医療・介護の資源の把握

　２．在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応の検討

　３．医療・介護関係者の研修

　４．切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進

　５．医療・介護関係者の情報共有の支援

　６．在宅医療・介護関係者に関する相談支援

　７．地域住民への普及啓発

　８．在宅医療・介護連携に関する関係市区町村との連携

 

　当事業は、明石市社会福祉協議会へ業務を委託し、実施しています。

医療機関・介護事業所情報

明石市の医療機関や介護事業者などを検索できるサイトを集めた「リンク集」です。

 

• 兵庫県医療機関情報システム
• 明石市医師会ＨＰ「病医院検索」　
• 明石市歯科医師会ＨＰ「医院検索」
• 兵庫県薬剤師会ＨＰ「保険薬局を探す」　
• 兵庫県介護サービス情報公表システムＨＰ
• 兵庫県訪問看護ステーション連絡協議会ＨＰ「東播磨ブロック ステーション一覧」
• 明石市内事業所一覧（明石市内に所在する施設・居住系サービス、地域密着型サービス事業所の一覧）

明石市在宅医療・介護連携支援窓口

　総合福祉センターに、医療・介護関係者を対象とした相談窓口を設置しています。看護師や主任介護支援専門員の資格を持った担当者が相談を受けています。

　なお、市民からの相談は、地域総合支援センターがお受けします。

 

明石市在宅医療・介護連携支援窓口リーフレット（PDF：805KB）

地域総合支援センターリーフレット（PDF：6,138KB）

在宅医療・介護連携専門部会

　在宅医療・介護連携の推進のため、医療・介護関係者による協議の場として在宅医療・介護連携専門部会を設置し、明石市版 在宅医療・介護連携ルールの作成や、ＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）の普及啓発などについての協議を行っています。

（構成団体）

　明石市医師会、明石市歯科医師会、明石市薬剤師会、看護業務連絡会、兵庫県リハ３士会合同地域支援推進協議会、ＭＳＷ連絡会、明石市介護サービス事業者連絡会、明石市消防局、あかし保健所、地域総合支援センター

明石市版 在宅医療・介護連携ルール

　医療や介護を必要とする方が切れ目のない支援を受けられるよう、「日常の療養生活の支援」「急変時の対応・在宅での看取り」「入退院支援」の各場面で、医療や介護の関係者が情報共有し、連携をスムーズにするための連携シートや留意事項をまとめた「明石版 在宅医療・介護連携ルール」を作成しました。

　医療・介護の関係者のみなさまには、連携ルールの普及・ご活用にご協力くださいますよう、お願いいたします。

 

　・明石版 在宅医療・介護連携ルールVer.１

全体シート（PDF：6,767KB）

連携シート一式（エクセル：217KB）

ＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）：人生会議

　万が一の時に備えて、大切にしていることや、人生の最終段階でどのような医療やケアを望むかについて、自分自身で考えたり、信頼する人たちと話し合ったりすることを「アドバンス・ケア・プランニング」といい、国が愛称を募集し「人生会議」と呼ばれるようになりました。

　この話し合いは、もし、あなたが自分の気持を話せなくなったとき、ご家族やあなたの信頼する人があなたの代わりに治療やケアについて難しい決断をする場合に重要な助けとなります。「縁起でもないこと」と避けるのではなく、「人は誰でもいつか亡くなる」ことを受け止め、大切な人が混乱しないようにということも想定して、元気なうちからもしもの時のことを考えておきましょう。

　また、身体の状態や、ご家族の状況の変化などにより、気持ちが変わることもあります。

折に触れ、何度も話し合いを繰り返すことが重要です。医療や介護を受けている場合は、主治医、看護師、ケアマネジャー、介護サービスのスタッフなど、支援者のみなさんとも思いを共有しておきましょう。

　

　・ゼロからはじめる人生会議「もしものとき」について話し合おう（外部サイトへリンク）

 

　もしもの時にどうするか、どうしたいかを前もって考えておくことは大切です。病気などで介護や医療が必要になったときに備えて、元気なうちに今後のことについて考えたり、誰かと相談しておくきっかけとなるよう「もしものときの備えシート」を作成しました。医療、介護の関係者にだけでなく、広く市民の方々にご活用いただきたいと思います。

　まずは、気軽にチェックしてみましょう。

　

もしものときの備えシート（PDF：460KB）

在宅医療・介護ハンドブック

　在宅療養のメリット・デメリットや、もしもの時の相談窓口、利用できるサービスなど、在宅療養をおくるうえで知っておいていただきたいことや、「自分らしく暮らす」ということについて自分自身で考え、周囲の人とも話し合うきっかけとして利用していただけるハンドブックを作成しました。

　地域共生社会室（本庁舎１階）や市内６カ所にある地域総合支援センター、各市民センター、小・中学校コミュニティ・センター等に設置しています。

在宅医療・介護ハンドブック　第１章（PDF：9,603KB）

在宅医療・介護ハンドブック　第２章（PDF：8,370KB）

多職種連携学習会

　平成28年度から、医療・介護関係者の「顔の見える関係づくり」を目的に、多職種連携学習会を開催しています。講義のほか、多職種によるグループワークを行い、率直な意見交換を行うことで職種を超えて互いを知ることができ、連携意識の醸成につながっています。　

開催日	会場	テーマ	参加者
H29.2.16	明石市立市民病院	認知症のＢＰＳＤを理解し、対策を実践するためのヒント	96名
H29.3.4	明石医療センター	急速に進む超高齢社会、誤嚥性肺炎を理解しチームで対抗する	71名
H29.7.20	明石市立市民病院	在宅看取りについて	92名
H29.7.27	明石医療センター	〃	79名
H30.7.12	明石市立市民病院	急変時の連携	66名
H30.7.26	明石医療センター	〃	88名
H31.1.31	兵庫県立がんセンター	チームで支える在宅緩和ケア	80名
R元.7.11	明石医療センター	認知症患者の問題行動への対応	96名
R元.8.1	明石市立市民病院	〃	84名
R元.8.22	兵庫県立がんセンター	〃	69名
R5.2.10	明石市医師会館	在宅医療・介護連携推進に向けた事例検討会	28名
R5.6.29	明石市医師会館	【What's ACP　～ACPってなんだろう～】	106名
R5.11.30	明石市医師会館	【Let's ACP　～ACPを実践しよう～】	106名

※令和2、3年度は、新型コロナウイルス感染症の影響により開催を見送りました。