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更新日:2023年4月3日

福祉医療費支給申請書(こども用)

申請書の内容

 

詳細

申請書(様式)名

福祉医療費支給申請書(PDF:390KB)

 (参考)記入例(PDF:487KB)

申請書(様式)の説明

こども医療費助成制度の受給者で、以下の理由等により医療費の助成を受けられていない場合は、この申請書に添付書類を添えて申請してください。添付書類については、こちらをご覧ください。

兵庫県外の医療機関等を受診した

医療機関等で受給者証を提示せずに受診した

補装具・小児用弱視用眼鏡を作った

公費負担医療(小児慢性特定疾病等)を使用し、自己負担分を支払った

申請書(様式)サイズ

A4

受付窓口

  • 明石市役所議会棟1階 児童福祉課(郵送提出も可)平日8時55分~17時40分
  • あかし総合窓口(明石駅前)平日9時00分~17時15分
  • 大久保・魚住・二見の各市民センター 平日8時55分~12時00分 13時00分~17時15分

 ※市民センターでは書類のお預かりのみ承ります。

留意事項

  • メールでの申請はできません。窓口か郵送で申請してください。
  • 申請には必ず添付書類が必要です。添付書類についてはこちらをご覧ください。
  • 申請受付後、お支払いまでには2~3カ月程度かかりますのでご了承ください。

問い合わせ先

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号
明石市こども局子育て支援室児童福祉課
電話:078-918-5027

FAX:078-918-5196

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お問い合わせ

明石市こども局児童福祉課

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-5027

ファックス:078-918-5196