国民健康保険限度額適用認定証交付申請書

• 限度額適用/限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書（PDF：242KB）
• 【記入例】　限度額適用/限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書（PDF：267KB）

申請書に記入の上、受付窓口に提出すれば「限度額適用認定証」等が発行されます。これらの認定証を医療機関に提示することにより、同じ月内の同一医療機関での支払いが自己負担限度額までとなります。 （対象者については、限度額適用認定証等の申請についてを参照ください。）

A4

不要

市役所本庁舎2階 国民健康保険課／平日8時55分～17時15分

あかし総合窓口（パピオスあかし6階）／平日9時00分～17時15分

各市民センター（大久保・魚住・二見）／平日8時55分～12時00分、13時00分～17時15分

国民健康保険料に滞納がある場合は、この制度の利用はできません。
申請者欄は、全て自署していただきますようお願いいたします。

【添付書類】

1. 申請年の1月2日以降に明石市へ転入された方については前住所地の所得証明書（※）を添付してください。
   ※7月受診分までは申請年の前々年の所得がわかるもの。
   8月受診分からは申請年の前年の所得がわかるもの。
2. 入院時の食事代減額手続きの方は入院期間等について確認できるもの（領収書等）を添付してください。  

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号　明石市役所国民健康保険課管理係
電話/078-918-5021