国民健康保険資格確認書交付等申請書

資格確認書交付等申請書（PDF：107KB）

マイナ保険証を保有している人が資格確認書の交付を申請される場合に使用します。

A4

不要

市役所本庁舎2階11番窓口：国民健康保険課賦課係／平日8時55分～17時15分

各市民センター（大久保・魚住・二見）／平日8時55分～12時00分、13時00分～17時15分

あかし総合窓口（パピオスあかし6階）／平日9時00分～17時15分

• マイナ保険証を保有している人が下記の事由に該当する場合のみ、資格確認書の交付を求めることができます。(保有している人は自動的に交付されるので申請不要です）

1. マイナンバーカードを紛失中、もしくは更新中
2. マイナンバーカードを返納した、もしくは返納予定
3. 介助者等の第三者が高齢者や障害者などの要配慮者に同行して資格確認を補助する必要があるなど、マイナ保険証での受診が困難
4. マイナンバーカードの健康保険証利用登録状況が不明で、暫定的に資格確認書の交付を希望する
5. マイナンバーカードの電子証明書の有効期限が切れた後、継続利用の意向がないなど

• 交付申請は原則的には窓口での受付となります。来庁者の本人確認書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカードなど）も必ずご持参ください。来庁が困難な方は電話でご相談ください。
• 別世帯の人が手続きをされる場合は、別に委任状が必要です。

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号明石市役所国民健康保険課賦課係
電話/078-918-5022