福祉医療費支給申請書

福祉医療費支給申請書（PDF：374KB）

高齢期移行者医療費助成制度または高齢重度障害者医療費助成制度の受給者で、下記の理由等により医療費の助成を受けられていない場合は、この申請書に添付書類を添えて提出してください。

兵庫県外の医療機関等を受診された場合

医療機関等に受給者証を提示せずに受診された場合

高齢期移行者医療費助成制度の受給者で、受給者証に記載する負担限度額を越えて一部負担金を支払った場合や補装具を購入・作成した場合

A4

不要

市役所本庁舎2階9番窓口 長寿医療課高齢者医療係（郵送可）
あかし総合窓口（パピオスあかし6階）、大久保・魚住・二見の各市民センター

申請には領収書（原本）、振込先口座内容のわかるものが必要です。

高齢期移行者医療費助成制度の受給者で補装具を購入・作成した場合は療養費支給決定通知書（原本）を添付してください。