後期高齢者医療特定疾病認定申請書

• 後期高齢者医療特定疾病認定申請書（PDF：98KB）
• 特定疾病療養に関する医師の意見書（PDF：82KB） 

後期高齢者医療の「特定疾病療養受領証」の認定を受ける場合は、この申請書を下記受付窓口に提出してください。

A4

不要

市役所本庁舎2階9番窓口 長寿医療課後期高齢者保険係
あかし総合窓口（パピオスあかし6階）、大久保・魚住・二見の各市民センター

申請には医師の意見書又は診断書の添付が必要です。

本人または同居親族が市役所に来庁し、来庁者の公的機関が発行した顔写真付きの身分証明書（運転免許証、パスポート、個人番号カードなど）または健康保険証により身分確認ができる場合は、窓口交付ができます。市役所以外の受付窓口での申請や身元確認ができない場合は、後日郵送により交付します。また、郵送での申請を希望される方は申請書等を印刷し送付ください。メールでの受付はできません。