後期高齢者医療長期入院日数届書

後期高齢者医療長期入院日数届書（PDF：109KB）

限度区分が「低所得Ⅱ」で、直近1年間での入院日数が90日以上の場合、入院時の食事代が減額されます。

A4

不要

市役所本庁舎2階9番窓口 長寿医療課後期高齢者保険係
あかし総合窓口（パピオスあかし6階）、大久保・魚住・二見の各市民センター

申請の際は申請書に加え、入院時の領収書など入院日数の確認できる書類の添付が必要です。

本人または同居親族が市役所に来庁し、来庁者の公的機関が発行した顔写真付きの本人確認書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカードなど）により本人確認ができる場合は、窓口交付ができます。市役所以外の受付窓口での申請や本人確認ができない場合は、後日郵送により交付します。また、郵送での申請を希望される方は申請書等を印刷し必要事項を記入のうえ、入院時の領収書などの入院日数を確認できる書類を添付のうえ送付ください。メールでの受付はできません。詳しくは長寿医療課までお問い合わせください。