後期高齢者医療療養費支給申請書

後期高齢者医療療養費支給申請書（PDF：130KB）

後期高齢者医療の被保険者が、下記のような理由で医療費などを全額支払った場合は、この申請書を下記受付窓口に提出してください。

• 急病などやむをえない事情で、被保険者証を提示せずに治療を受けたとき
• 治療用装具（コルセットなど）を作ったとき
• 医師の同意のもと、はり・きゅう、あんま・マッサージの施術を受けたとき
• 海外渡航中に治療を受けたとき（治療目的で海外へ行った場合や日本国内で保険適用とならないものについては対象になりません）
• 移動が困難な重病人が緊急的にやむを得ず医師の指示により転院などの移送に費用がかかり、広域連合が認めたときなど

A4

不要

市役所本庁舎2階9番窓口 長寿医療課後期高齢者保険係
あかし総合窓口（パピオスあかし6階）、大久保・魚住・二見の各市民センター

申請される内容によって、必要な添付書類が異なります。申請に際し、必要な書類については下記にお問合せください。