後期高齢者医療葬祭費支給申請書

後期高齢者医療葬祭費支給申請書（PDF：84KB）

葬祭費申立書（PDF：172KB）

委任状（PDF：73KB）

後期高齢者医療の被保険者が死亡した時、葬祭を行った方（喪主）に葬祭費として5万円が支給されます。この申請書を添付書類とともに下記受付窓口に提出してください。

A4

不要

市役所本庁舎2階9番窓口 長寿医療課後期高齢者保険係
あかし総合窓口（パピオスあかし6階）、大久保・魚住・二見の各市民センター

添付書類として、会葬礼状、葬祭費用の領収書、請求書などの喪主を明確に証明する書類のうち、いずれか１点を添付してください（コピー可）。証明する書類がない場合は喪主が記入した葬祭費申立書及び喪主の本人確認書類（写）を添付してください。

※死亡診断書や埋火葬許可書は葬祭を行ったことの証明にはならないため受付不可です。

※喪主が複数人いる場合は喪主の代表者が記入した葬祭費申立書及び代表者の本人確認書類（写）を添付してください。
※喪主または喪主の代表者以外の口座への振込を希望する場合、または、喪主以外の方が来庁し、代理人として申請する場合は喪主からの委任状が必要です。
詳しくは下記へお問い合わせください。また、郵送での申請を希望される方は申請書等を印刷し送付ください。メールでの受付はできません。