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更新日:2024年10月23日
介護保険法における指定居宅サービス事業者等の申請書・届出書の様式を掲載しています。
アイコンをクリックすると、提出様式に移動します。各サービスごとに提出書類が異なりますのでご注意ください。
申請・届出の種類 |
提出データ ※サービスごとに様式が異なります。 | ||||||||
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居宅サービス、施設サービス |
居宅介護支援・介護予防支援、地域密着型サービス |
介護予防・日常生活支援総合事業 |
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新たに指定申請を行う |
指定申請書 | 指定申請書 | |||||||
指定更新の申請を行う | 指定(許可)更新申請書 | 指定更新申請書 | 指定更新申請書 | ||||||
届出内容に変更がある | 変更届出書 | 変更届出書 | 変更届出書 | ||||||
休止中の事業所を再開する |
再開届出書 | 再開届出書 | 再開届出書 | ||||||
事業所の廃止または休止をする |
廃止・休止届出書 | 廃止・休止届出書 | 廃止・休止届出書 | ||||||
指定を辞退する | 指定辞退届出書 | 指定辞退届出書 |
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特定施設入居者生活介護の利用人数を変更する |
指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 | - | |||||||
みなし指定を不要とする | 指定を不要とする旨の届出書 | ||||||||
介護老人保健施設、介護医療院の開設許可事項を変更する |
介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書 | ||||||||
介護老人保健施設、介護医療院の管理者を変更する |
介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書 | ||||||||
介護老人保健施設に関する広告を行う |
介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書 | ||||||||
指定介護予防支援の委託を変更する |
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申請や届出時に添付していただく、付表(記載事項)です。各サービスごとに掲載しています。
付表(記載事項) |
提出データ ※サービスごとに様式が異なります。 | ||||||||||
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居宅・施設サービス |
地域密着型サービス、居宅介護支援・介護予防支援 |
介護予防・日常生活支援総合事業 |
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※記入欄が足りない場合は記入欄不足時の資料もあわせて提出してください。 |
※記入欄が足りない場合は記入欄不足時の資料もあわせて提出してください。 |
※記入欄が足りない場合は記入欄不足時の資料もあわせて提出してください。 |
申請・届出の種類 | 提出データ ※サービスごとに様式が異なります。 | ||
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居宅・施設サービス | 居宅介護支援・介護予防支援、地域密着型サービス | 介護予防・日常生活支援総合事業 | |
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チェックリスト | チェックリスト | チェックリスト |
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※変更届について、詳しくはこちらから |
※変更届について、詳しくはこちらから |
※変更届について、詳しくはこちらから |
加算内容を変更される場合は、以下をご提出ください。
取得しようとする加算によって提出書類が異なる場合がありますので、必ず下記に掲載の別紙4~51をご確認いただきますよう、ご協力をお願いします。
様式 |
提出データ ※エクセル内でシートが分かれています。 |
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居宅・施設サービス、介護予防サービス | 居宅介護支援、介護予防支援 | 地域密着型サービス | 介護予防・日常生活支援総合事業 | ||
体制等に関する届出書 | |||||
体制等状況一覧表 |
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下記に取得しようとする加算がある場合は、下記の各様式を提出してください。
申請や届出時に提出いただく添付書類の標準様式です。
様式番号 | 様式名 | |
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標準様式1 |
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従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型サービス・居宅介護支援)(ZIP:1,766KB) | ||
従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(総合事業)(ZIP:271KB) | ||
標準様式2 | 平面図(エクセル:14KB) | |
標準様式3 | 設備・備品等一覧表(エクセル:157KB) | |
標準様式4 | ||
標準様式5 | 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称等並びに当該事業者の名称等(エクセル:14KB) | |
標準様式6-1 | 誓約書(居宅サービス、施設サービス)(エクセル:45KB) | |
標準様式6-2 | 誓約書(地域密着型サービス、居宅介護支援)(エクセル:40KB) | |
標準様式6-3 |
誓約書(日常生活支援・総合事業)(エクセル:19KB) | |
標準様式7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:11KB) | |
標準様式8 | 管理者経歴書(エクセル:19KB) | |
参考様式10 | 領収書貼り付け書(ワード:34KB) | |
参考様式11 | 運営推進会議(介護・医療連携推進会議)の構成員(ワード:33KB) | |
参考様式12 | 雇用期間証明書(エクセル:25KB) | |
参考様式13 | サービス提供実施単位一覧表(ワード:30KB) | |
参考様式14 | ||
参考様式 | ||
参考様式 | 常勤職員要件算定表(サービス提供体制強化加算用)(エクセル:35KB) | |
参考様式 | 介護福祉士要件算定表(サービス提供体制強化加算用)(エクセル:30KB) |
通所介護系サービスにおける宿泊サービスに関する届出書等の様式です。
【居宅サービス、施設サービス、地域密着型】
指定通所介護事業所等における宿泊サービス実施に関する届出書
【第1号事業(介護予防・日常生活支援総合事業)】
通所型サービス指定事業所における宿泊サービス実施に関する届出書
高齢者総合支援室給付係
電話/078-918-5091
ファックス/078-919-4060
メール/kaigo-sitei@city.akashi.lg.jp
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